西屯婦女及新住民培力中心

    梅子與先生離婚後，獨自扶養三個兒子，多年來梅子參加政府的的多元就業方案，每隔一段時間就要面臨失業的窘境，正當茫然的時候，今年2月YMCA社工告知愛心專櫃在徵求婦女加入設櫃創業的訊息時，喜歡作奶酪給孩子吃的梅子，立即提出申請，參加考試過關之後，配合YMCA規劃的試吃試賣活動，逐步調整自己的奶酪產品，現在梅子在網路上有了自己的商店，接到團購訂單之後在家製作，不但可以照顧到孩子，產品受到客人的肯定，梅子對自己越來越有信心，許多創業的想法正一步步的往前邁進，梅子相信她一定可以用自己的力量把孩子撫養長大。

訊息管道

□勞工處□就業中心□區公所 □婦女中心□其他機構介紹□報紙□廣播 □網路 □親友介紹 □YMCA簡章 □YMCA會館 □大墩社大□台中擔仔麵□其他         

申請人

家中是否有電腦：□有□無

家中是否有網路：□有□無

出生年月日

      年月日

身份證字號

國籍別

□本國籍  □大陸籍      省 □外國籍      國別

聯絡電話

(住家)                   (公司)                   (手機)

通訊地址

□□□

E－mail

婚姻情況

□1.未婚   □2.離婚   □3.喪偶   □4.配偶分居 □5.配偶失蹤 □6.配偶服刑

教育程度

□1.大專以上(    　　    　 科系)□2.高中職□3.國中□4.國小(含以下)

扶養子女

扶養________人，子女年齡_______、_______、_______、________

社會福利身分別

□1.無□2.低收入戶 □3.兒童及少年生活扶助

□4.特殊境遇婦女(□緊急生活扶助□兒童托育補助□子女生活津貼□法律訴訟補助

□傷病醫療補助□租屋津貼)□5.其他

經濟概況

月收入(含補助)□10000元以下□10001-20000元□20001-30000元□30001-40000元□40001以上

月支出        □10000元以下□10001-20000元□20001-30000元□30001-40000元□40001以上

請問您本次要申請販賣哪些產品？請寫下產品的名稱，產品最多二項

請問您有販賣產品的相關經驗嗎？  □沒有    □有，____年_____月

曾經販售方式(可複選)：□擺攤□寄賣□店面□網路商店(請填網址_______________________________)

曾經販賣地點(可複選)：□親友訂購□傳統市場□夜市□小吃店□超市或商家□路邊(公園….)□其他

請問您過去做生意的經營類型(可複選) □尚未設立□獨資□合夥□有限公司□股份有限公司

現在販售地點/地址：______________________________________________________________________

請問您是否參加過創業的相關課程?     □沒有

  □有  （以下選項可複選）□1.勞委會的創業鳳凰計劃結業

  □2.勞工處或勞委會的創業課程或是創業諮詢共計_____小時   □3.青輔會的飛雁計劃結業   

  □4.其他（課程名稱：＿＿＿＿____________培訓單位：＿＿＿＿_______時數：________小時）

請用50個字，說明自己脫貧自立的夢想：

產品名稱：                       請問您販售本項產品多久了________年________月

產品售價：                          產品成本：                

請說明你一個人花多少的時間可以完成多少產品？

（例如：1個人花4個小時可以完成500顆小籠湯包）

請問本項產品運送時需要哪些工具？(例如：機車、拖車、保冰的冰桶……)

請問本項產品如何保鮮或是保冰？適當處理後產品保鮮或保冰的時間如何？

請寫下本產品的故事(例如：為什麼會做這樣產品？產品好吃在哪裡？產品的食材來源、製作方法有什麼特色、….)(空格不足請填寫至背面)

產品照片：請貼一張產品照片，盡量清晰

請您找一位愛吃你的產品的親友鄰居或是愛用顧客真誠的推薦，說明為什麼好吃，並請其簽名。

簽名：                    請勾選關係：□顧客□鄰居□親人□朋友□其他_______________